理賠背后的那些事兒！保險公司是怎么調(diào)查你的？

“保險理賠難”的說法由來已久。很多人覺得保險投保容易，到了理賠的時候就磨磨唧唧，以各種理由拒絕賠付保險金。真的是這樣嗎？

顯然不是！就2019年上半年各保險公司公布的理賠數(shù)據(jù)而言，獲賠概率均在97%以上。

也就是說，100人遞交理賠申請，也就不到3個人被拒了。

無法獲得保險理賠的原因有很多，其中很大一部分都是卡在了理賠調(diào)查這一關(guān)。

什么是理賠調(diào)查？

理賠調(diào)查是指案件處理人員按照保險條款，通過實(shí)地走訪、搜集資料等方式，進(jìn)一步理清事實(shí)經(jīng)過、確定保險責(zé)任。

最后制作成調(diào)查報告，以供核賠人員參考。

理賠調(diào)查是保險公司的合理排“雷”手段，主要是為了避免有人惡意騙�；蛘邘Р⊥侗�。

保險公司畢竟不是慈善機(jī)構(gòu)，若是不負(fù)責(zé)任地亂賠錢，再多的保費(fèi)也不夠揮霍，這對其他的投保人來說也是不公平的。

不過嘛，不是所有的案件都需要進(jìn)行理賠調(diào)查的。真要“事必躬親”的話，保險公司就算有再多的人手也忙不過來。

所以，保險公司通常采取“一松一緊”的核賠方式。

對表現(xiàn)正常、金額較小的理賠案件快速審核通過，對存在異�；蛘呓痤~龐大的案件嚴(yán)加審核，深入調(diào)查。

哪些情況需要調(diào)查？

1、投保沒多久就出險

買了保險不到一年就出險了，尤其是剛過了等待期就來申請理賠的，是保險公司的重點(diǎn)“盯梢”對象。

試想，一個人剛投保了50萬的重疾險，90天的等待期過了沒多久便確診了肺癌，跑來申請理賠。

這樣的情況難免會惹人生疑。要知道，現(xiàn)在重疾險的健康告知都比較嚴(yán)格。

你有個結(jié)節(jié)或者體檢指標(biāo)異常的都要求告知，更有甚者連家族病史和肥胖與否都有所限制。

能順利通過健康告知的人，起碼表面上身體健康狀況還是不錯的，短期內(nèi)突發(fā)重疾的概率相對較低。

所以，短期內(nèi)出險的客戶不排除帶病投�；蛘唑_保的嫌疑，此類理賠案件也是保險公司必查的。

2、理賠資料存在明顯異常

申領(lǐng)保險金的時候，提供的理賠材料缺三短四，不足以作為賠付憑證的。或提供的材料存在涂改、偽造等嫌疑的。

還有一些醫(yī)療險，報銷的金額超出了正常的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，明顯存在不合理費(fèi)用的。

例如購買了營養(yǎng)品、住超出保障范圍的VIP病房等。

再就是，投保時登記的職業(yè)與出險時的職業(yè)有較大差異的。

比如投保的時候填的是3類職業(yè)，等出險的時候卻在從事5類高危職業(yè)。這種情況多發(fā)生于壽險和意外險中。

“事出反常必有妖”，只要有些許的異常出現(xiàn)，保險公司都會慎重排查，這也是對廣大投保人的負(fù)責(zé)。

3、理賠金額過于龐大

這點(diǎn)很好理解，理賠金額超過了一定的量級，自然更容易引起保險公司的注意。

同樣都是丈夫身故，妻子申請壽險理賠，一個只賠10萬，一個則要賠1000萬，保險公司肯定會花更大的精力去仔細(xì)核查1000萬的保單。

如果這份千萬保單是妻子給丈夫買的話，保險公司甚至有理由懷疑她的投保動機(jī)，還會從財(cái)務(wù)負(fù)債情況著手去進(jìn)行嚴(yán)格調(diào)查。

這不是保險公司故意刁難高額保單，而是出于“人性本惡”的角度考量，謹(jǐn)慎地排除騙保的嫌疑，減少公司風(fēng)險。

畢竟，前陣子不還有一個新聞報道，丈夫?yàn)榱酥\求財(cái)產(chǎn)，推妻子下懸崖的事件嘛？

很多偏見的形成都源于不了解，所以才會有“保險騙人”的老觀念。

其實(shí)，保險公司賣保險都是正經(jīng)合規(guī)的，理賠調(diào)查也是為了防止有人“騙保”。對偌大的保險公司來說，多賠一單，少賠一單真的沒啥影響。

只要你投保的時候如實(shí)完成健康告知，切實(shí)符合投保要求，出險的時候按照要求提交理賠材料，就不會有任何問題。

而且，現(xiàn)在保險公司的理賠速度是很快的，通常1-2天保險金就能到賬，不會耽誤看病治療。​​​​