新版重疾定義使用規(guī)范說了啥？對我們有啥影響

  新版重疾定義使用規(guī)范說了啥？對我們有啥影響？重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范詳細(xì)解讀！時隔13年，重疾險的標(biāo)準(zhǔn)疾病定義要變了。 3月31日，保險行業(yè)協(xié)會發(fā)表了一篇文：在銀保監(jiān)會的指導(dǎo)下開始了《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》的修訂工作，現(xiàn)在是征求意見階段， 式文件預(yù)計(jì)今年發(fā)布施行。 簡單來說，就是保險行業(yè)協(xié)會已經(jīng)初步完成了重疾險疾病理賠定義的修訂。但目前還處于征求意見階段，并未正式定稿實(shí)施。

這一次修訂，原因大家也都能理解。時過境遷，疾病的發(fā)病率與13年前有了很大的不同，而且隨著醫(yī)學(xué)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療技術(shù)的變革，現(xiàn)在的重大疾病保險疾病定義有些內(nèi)容已經(jīng)不適應(yīng)當(dāng)前的實(shí)際情況了。重新修訂重疾標(biāo)準(zhǔn)，可以進(jìn)一步規(guī)范和促進(jìn)保險行業(yè)健康發(fā)展。

那么《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范修訂版》到底有哪些方面的變化？對咱們普通人又有什么影響呢？小馬老師帶你具體解讀。

一
新規(guī)的6點(diǎn)主要變化，有利有弊

01
擴(kuò)展保障范圍
新增3種必保重疾
首次引入“輕度疾病”

長期以來，國內(nèi)重疾險采用的都是2007年8月實(shí)施的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》，彼時版本對25種重疾的表述進(jìn)行了統(tǒng)一和規(guī)范。

這次《征求意見稿》將重疾分成了“重度疾病”和“輕度疾病”兩類，在原有重疾定義范圍的基礎(chǔ)上，新增了嚴(yán)重慢性呼吸功能衰竭、嚴(yán)重克羅恩病、嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎3種重度疾�。徊�對惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥進(jìn)行科學(xué)分級后，新增了對應(yīng)的3種輕度疾病的定義。

也就是將原有的25種必保重疾，改為28種必保重疾+3種必保輕癥，保障范圍有所擴(kuò)展。

解讀：

實(shí)際上，市場和保司的行動比政策快一步，現(xiàn)在市面上熱銷的重疾險基本都已經(jīng)包含了這3種重疾，例如守衛(wèi)者3號（點(diǎn)擊了解）和鋼鐵戰(zhàn)士1號（點(diǎn)擊了解），以上3種疾病都在重疾責(zé)任范圍，名字分別為“慢性呼吸功能衰竭終末期肺病”、“嚴(yán)重克隆氏病“或”嚴(yán)重克隆病“、“嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎“。所以這點(diǎn)對于現(xiàn)有的重疾險來說變化不大。

解讀：

以往的重疾險對輕癥是沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的，這次修訂意見稿首次將以上3種輕癥納入必保范圍。目前的重疾險中，其實(shí)也都包含了這3種輕癥，修訂之后只是起到進(jìn)一步規(guī)范的作用。

值得一提的是，目前有些優(yōu)秀的重疾險將輕度腦中風(fēng)后遺癥納入到中癥賠付范圍內(nèi)，比如守衛(wèi)者3號（點(diǎn)擊了解）、鋼鐵戰(zhàn)士1號（點(diǎn)擊了解），名稱為“中度腦中風(fēng)后遺癥”，賠付條件一樣，但是相對來說，賠付比例更高，對消費(fèi)者更有利。一旦新規(guī)落地，輕度腦中風(fēng)后遺癥的賠付比例預(yù)計(jì)會有下調(diào)。

02
前6種重疾修訂
重疾變得更“重”

01
惡性腫瘤
 
解讀：

惡性腫瘤名稱修改為嚴(yán)重惡性腫瘤，定義修改，這就相當(dāng)于把惡性腫瘤給進(jìn)一步細(xì)分了。TNM 分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌，不再屬于重度疾病范圍。

并且新引入腫瘤形態(tài)學(xué)編碼ICD-0-3，明確原位癌、低度惡性腫瘤、潛在低度惡性腫瘤等，不再屬于重度疾病范圍。

還有一點(diǎn)變化是減少除外，艾滋病期間所患惡性腫瘤，如果符合條件，也可以理賠。

02
急性心肌梗死
 
解讀：
名稱修改為較重急性心肌梗死。舊版定義中沒有注明急性心梗的診斷標(biāo)準(zhǔn)，新定義中有注明且引用的是2018年歐洲心臟病學(xué)會發(fā)布的心梗通用診斷標(biāo)準(zhǔn)�？梢钥吹剑�新版定義更加權(quán)威和合理，對于早期做介入手術(shù)的患者更加友好。

另外，賠付條件從原先的4條至少滿足3條，變更為按標(biāo)準(zhǔn)明確診斷后，6條滿足1條。

因?yàn)橐�入�?biāo)準(zhǔn)和判斷條件增多，對理賠人員提出了更高的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識要求。

03
腦中風(fēng)后遺癥
 

解讀：

名稱修改為嚴(yán)重腦中風(fēng)后遺癥。修訂意見稿中增加了影像學(xué)檢查證實(shí)的要求，但實(shí)際上該疾病臨床診斷也是參照影像學(xué)檢查結(jié)果，故該要求的增加沒有實(shí)際影響，這樣設(shè)置更有可操作性，有明確的標(biāo)準(zhǔn)可判斷。

04
重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)

解讀：

修訂意見稿增加了小腸移植的保障責(zé)任，另外刪除了異體移植的限制，即增加了自體移植的保障責(zé)任。目前熱銷的鋼鐵戰(zhàn)士1號（點(diǎn)擊了解）和守衛(wèi)者3號（點(diǎn)擊了解），也已經(jīng)增加了小腸移植和自體造血干細(xì)胞移植兩項(xiàng)重疾，在意這兩項(xiàng)保障的消費(fèi)者可以考慮投保。

05
冠狀動脈搭橋術(shù)

解讀：
根據(jù)最新醫(yī)學(xué)實(shí)踐，放寬了限制條件，如對“心臟瓣膜手術(shù)”，取消了原定義規(guī)定的必須“開胸進(jìn)行”這一限定，代之以“切開心包”。

傳統(tǒng)的開胸是指胸骨正中切口打開胸腔，即將胸骨切開兩半暴露心臟，新定義將“開胸”改為“切開心包”，那么意味著不用切開胸骨的微創(chuàng)手術(shù)，有很大可能賠付重疾，這點(diǎn)變化對消費(fèi)者更加友好。

06
終末期腎病

解讀：

名稱修改為嚴(yán)重慢性腎臟病，將實(shí)施了腎臟移植手術(shù)的表述刪除，此項(xiàng)與第四項(xiàng)器官移植有重疊，無實(shí)質(zhì)影響。

舊版定義未明確規(guī)律透析概念，故既往理賠實(shí)務(wù)中常有爭議，最終導(dǎo)致兩周透析一次甚至一個月透析一次也可能獲得賠付，但新版定義明確了規(guī)律性透析是指每周進(jìn)行血液透析或每天進(jìn)行腹膜透析，對理賠來說更好操作。對嚴(yán)格按臨床規(guī)范透析的大部分客戶無影響，對個別客戶可能產(chǎn)生影響，總體影響不大。

03
甲狀腺癌理賠門檻提高
按照等級劃分賠付

此前一直傳聞?wù)f甲狀腺癌將被剔除出重疾范圍，此次修訂文件中，甲狀腺癌并未被剔除，而是將甲狀腺癌進(jìn)行了嚴(yán)重程度的分級。

TNM分期為1期及更低的甲狀腺癌，按照輕癥進(jìn)行賠付，其他等級的甲狀腺癌，還是按照重疾標(biāo)準(zhǔn)賠付。

從各家保險公司往年的理賠報告來看，甲狀腺癌發(fā)病率、理賠率都比較高，但實(shí)際上甲狀腺癌特別是早期發(fā)現(xiàn)的甲狀腺乳頭狀癌，治療效果很好、治療費(fèi)用也不高，對后續(xù)的生活工作都不會造成特別大的影響。

此前甲狀腺癌沒有進(jìn)行嚴(yán)重程度分級，只要確診且符合理賠條件，都能獲得一筆重疾理賠金。此次修訂后，更符合重疾險設(shè)定的本意，對于廣大的消費(fèi)者來說也更為公平。

04
“輕度惡性腫瘤”中不包括原位癌

本次新增的輕度惡性腫瘤中，是不包含原位癌的，也就是說，確診原位癌后，按照新規(guī)范不屬于重度疾病，也不屬于輕度疾病。發(fā)生原位癌，官方定義的重疾不賠，輕癥也不賠。

不過小馬老師認(rèn)為，保險公司在后期輕癥的設(shè)計(jì)上，一定會各自發(fā)揮加上這個病種，所以不用過分的擔(dān)心。

05
輕癥賠付比例修訂
賠付額度降低

修訂前，重疾定義規(guī)范沒有明確限制輕癥的賠付比例，目前很多重疾險的輕癥賠付比例達(dá)到基本保額的30%、40%。

修訂后，《征求意見稿》中規(guī)定的輕度疾病的保險金額不得高于重疾保額的20%，此限制對于目前已經(jīng)適應(yīng)了輕癥比例30%起的消費(fèi)者來說，可能不太能接受，好在只是征求意見稿，還是有可能進(jìn)行調(diào)整的。

06
除外責(zé)任有新增

增加了“被保險人自本合同成立或者本合同效力恢復(fù)之日起2年內(nèi)自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外。” 如同壽險一樣，在免責(zé)里都有2年內(nèi)自殺不賠的描述。那可能也是考慮到如今的重疾險很多都包含身故責(zé)任，所以也列出了這條作為免責(zé)條款。

二
對普通消費(fèi)者有啥影響？

說了這么多，如果不具備一定的醫(yī)學(xué)知識，還真看不懂，那么修訂意見如果落實(shí)的話，對我們會有什么實(shí)際影響？小馬老師給你總結(jié)一下：

01
統(tǒng)一重疾標(biāo)準(zhǔn)，理賠條件更為合理

本次條款調(diào)整，最主要的變化就是進(jìn)一步提升了重疾險的標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一了重疾險的保障標(biāo)準(zhǔn)，同時，也新增了幾種新的重疾。對于消費(fèi)者來說，在一定程度上能保障我們的權(quán)益，但是與此同時，也意味著個別疾�。ū热缯f甲狀腺癌）理賠門檻可能進(jìn)一步提高，輕癥所獲得的保障可能會有所降低。

02
產(chǎn)品將會迎來迭代，已生效合同不受影響

目前監(jiān)管還未明確公布實(shí)施時間，業(yè)內(nèi)普遍預(yù)測是在今年內(nèi)，預(yù)計(jì)屆時保險公司將會根據(jù)新版定義對重疾險產(chǎn)品進(jìn)行集體迭代更新，但是中保協(xié)在《征求意見稿》中明確說明：本次修訂不影響正式發(fā)布之日前已承保的重疾險合同。
也就是說，在新重疾定義之前簽發(fā)的的保單按照原條款執(zhí)行，此前已經(jīng)生效的合同不受影響，該怎么賠還是怎么賠。

03
新規(guī)下的重疾險，保費(fèi)不一定會更便宜

有人認(rèn)為，新版重疾定義中TNM為I期或更輕分期的甲狀腺癌不再作為重度疾病了，那甲狀腺癌的賠付率也會下降，是不是意味著之后的重疾險會降價呢？

小馬老師認(rèn)為不好說，畢竟重疾病種也同步增加到了28種，而且還有一些重度疾病實(shí)際上是放寬了限制，也會帶來相應(yīng)賠付率的升高。各保險公司的策略也許會不一樣，是否還有降價空間，現(xiàn)在不好做判斷。

04
條款更復(fù)雜，更需要專業(yè)知識

本次重疾定義調(diào)整后，很多原有的重疾名稱都增加了“嚴(yán)重”二字，而“嚴(yán)重”的標(biāo)準(zhǔn)，分別已經(jīng)對應(yīng)到條款中，并且很多判斷的細(xì)節(jié)需要更多醫(yī)學(xué)專業(yè)知識。

對于普通消費(fèi)者來說，更多時候只能關(guān)注到疾病名稱，對于涉及大量專有名詞的保險條款細(xì)節(jié)，則只能依賴保險從業(yè)人員或醫(yī)療人員解答。

好在慧擇網(wǎng)可以為大家提供幫挑選幫解讀的服務(wù)，如遇到不理解的條款，可以向慧擇保險咨詢顧問求助。

最后想要跟大家強(qiáng)調(diào)的是：

新的政策新的改變都體現(xiàn)著行業(yè)在不斷進(jìn)步，但這份文件是意見稿，離政策落地還有一段時間�？梢栽诮�期結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行購買。

對于消費(fèi)者來說，新條款有利也有弊，并不意味著未來的產(chǎn)品一定優(yōu)于現(xiàn)有的產(chǎn)品，尤其是如果你對甲狀腺癌、原位癌和輕癥保額更關(guān)注，可以在近期結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行購買。
大家可根據(jù)自身需求選擇保險產(chǎn)品，如果已經(jīng)有看中的重疾險，現(xiàn)在依然是投保的好時機(jī)，畢竟明天和疾病，我們不知道哪個會先到來。最好的解決辦法是，現(xiàn)在先買一份重疾險保著，等新規(guī)落地之后，我們再根據(jù)實(shí)際需求看看要不要加保。